3月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒進(jìn)入全球大流行，疫情蔓延開來(lái)，世界各國(guó)紛紛加入這場(chǎng)與病毒的戰(zhàn)爭(zhēng)中，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。日前，全球多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)病毒試劑盒短缺、病毒檢測(cè)跟不上需求的狀況，應(yīng)該如何解決？今天的文章經(jīng)授權(quán)譯自前幾天發(fā)表在Clinical Chemistry的稿件，來(lái)自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測(cè)診斷等多個(gè)領(lǐng)域的各國(guó)專家分享了他們對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)等相關(guān)問(wèn)題的看法。
2019與2020年交際之時(shí)，中國(guó)武漢市暴發(fā)了病因不明的肺炎。后來(lái)的研究表明，這次疫情暴發(fā)是由新型冠狀病毒感染引起的，這一病毒后來(lái)由世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為SARS-CoV-2，并蔓延至中國(guó)各地以及世界各國(guó)。截止到2020年3月1日，全球感染新冠病毒的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)88000多例，近3000人因此死亡，并有超過(guò)5000萬(wàn)人仍處于隔離中。全球的科學(xué)家和臨床工作者反應(yīng)迅速，在第一時(shí)間開展相關(guān)工作，以抗擊這一病毒引發(fā)的呼吸道疾?。篊OVID-19。
在此過(guò)程中，病毒的早期檢測(cè)和診斷方法在預(yù)防感染中發(fā)揮了重要的作用，引起了各國(guó)的重視并獲得迅速發(fā)展。從2020年2月29日開始，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)美國(guó)可以進(jìn)行高復(fù)雜臨床檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室（CLIA laboratory）在緊急使用授權(quán)之前可以對(duì)SARS-CoV-2進(jìn)行檢測(cè)。疫情仍在蔓延，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也還有很多問(wèn)題仍待解答。在這篇文章中，我們邀請(qǐng)了來(lái)自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測(cè)診斷等多個(gè)領(lǐng)域的專家，分享他們對(duì)SARS-CoV-2相關(guān)問(wèn)題的看法。
關(guān)于檢測(cè)SARS-CoV-2的手段，有哪些方面是醫(yī)療人員應(yīng)該了解的？這些檢測(cè)手段的性能如何？能否在疾病的潛伏期或恢復(fù)期檢測(cè)到病毒？
Pan：兩種用于病原體檢測(cè)的傳統(tǒng)方法是核酸檢測(cè)（NAT，nucleic acid testing）和血清學(xué)檢測(cè)（serological testing）。對(duì)SARS-CoV-2的檢測(cè)也不例外，在所有可用的方法中，核酸檢測(cè)的靈敏性最強(qiáng)，并具有高特異性和高效率，因此核酸檢測(cè)在對(duì)SARS-CoV-2的公共衛(wèi)生響應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。核酸檢測(cè)的檢測(cè)限為102拷貝/ ml（譯者注：檢測(cè)限即靈敏度，1ml體液里如果病毒數(shù)量少于100個(gè)就測(cè)不到了），由低特異性引起的非特異擴(kuò)增在現(xiàn)行的實(shí)驗(yàn)方法中較為罕見(jiàn)。在對(duì)SARS-CoV-2的實(shí)際檢測(cè)中，仍需要對(duì)核酸檢測(cè)進(jìn)行嚴(yán)格的性能評(píng)估，并且其性能確認(rèn)也取決于能否找到合適的、包含不同病毒載量的臨床測(cè)試樣本。
除核酸檢測(cè)外，傳統(tǒng)的針對(duì)特定IgM（免疫球蛋白M）、IgG（免疫球蛋白G）或病毒抗原的血清學(xué)檢測(cè)也不容忽略，包括ELISA、CLIA、快速血清學(xué)檢測(cè)等。在一些情況下，當(dāng)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，這些檢測(cè)方法可以在臨床上幫助區(qū)分是否感染。但是，敏感性和特異性很高的血清學(xué)檢測(cè)方法相較于核酸檢測(cè)更難創(chuàng)建，應(yīng)該花更多的精力改進(jìn)血清學(xué)檢測(cè)方法的性能。
Poon：我所擔(dān)心的是檢測(cè)手段的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)出現(xiàn)了一些由于檢測(cè)手段的缺陷而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，所以我推薦按照世界衛(wèi)生組織的建議，參考已在疫情早期廣泛使用的多種檢測(cè)方法。同時(shí)，在病毒動(dòng)力學(xué)方面，有越來(lái)越多的研究表明，病毒載量的峰值出現(xiàn)在發(fā)病第一周。在疾病發(fā)作第二周的患者體內(nèi)可以檢測(cè)到病毒RNA，但病毒載量較低。在無(wú)癥狀的情況下以及在已康復(fù)的患者中也有核酸檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性的情況。
Charlton and Zelyas: 目前，加拿大和國(guó)際上許多實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)方法都是針對(duì)兩個(gè)不同擴(kuò)增區(qū)域E（包膜蛋白）和RdRp（RNA依賴性RNA聚合酶）基因的RT-PCR檢測(cè)方法（譯注：一種常用的核酸檢測(cè)方法）。在疫情暴發(fā)初期，加拿大政府采取的策略是將所有省份提供的陽(yáng)性樣本和陰性樣本都寄送到國(guó)家微生物實(shí)驗(yàn)室（NML）進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)?？紤]到后期測(cè)試樣本量的增加以及所有平行檢測(cè)的結(jié)果都與NML的檢測(cè)結(jié)果一致，那些測(cè)試樣本數(shù)量足夠大的省份就不用再發(fā)送陰性樣本給NML。歐盟采取的策略與此類似，在歐盟，可以將陽(yáng)性標(biāo)本發(fā)送給任何歐洲專家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。
美國(guó)疾病控制中心（CDC）設(shè)計(jì)了另一種測(cè)定法，它也是實(shí)時(shí)PCR測(cè)定法，但使用了三個(gè)不同的擴(kuò)增區(qū)域：NS3專為檢測(cè)SARS樣冠狀病毒而設(shè)計(jì)，N1和N2區(qū)是SARS-CoV-2特有的。此方法已針對(duì)所有性能特征（包括靈敏性和特異性）進(jìn)行了驗(yàn)證，但是用的很多驗(yàn)證樣本是摻入合成序列的呼吸道樣品——在可用于測(cè)試的陽(yáng)性參照材料很少的時(shí)候，通常可以采用這種驗(yàn)證方式。該檢測(cè)方法的分析靈敏度和特異性在驗(yàn)證過(guò)程中通過(guò)計(jì)算得出，但是由于在北美已檢測(cè)到的陽(yáng)性人類病例相對(duì)較少，因此基于實(shí)際診斷的數(shù)據(jù)還很少。
通常，呼吸道病毒載量在癥狀發(fā)作后兩天達(dá)到峰值，因此建議盡可能在患者接近癥狀發(fā)作時(shí)采集樣本。例如，對(duì)于人類間質(zhì)肺病毒（human metapneumovirus），在患者癥狀發(fā)作后的四天內(nèi)，將近60％的病例可以通過(guò)核酸檢測(cè)被檢測(cè)到，而在癥狀發(fā)作四天后，只有19％的病例能被檢測(cè)到。延遲采集樣本可能導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而呼吸道病毒的平均峰值隨病毒種類、病癥的嚴(yán)重程度和個(gè)體的免疫狀態(tài)而異。這也表明仍需更多的工作來(lái)確定SARS-CoV-2確切病毒載量峰值出現(xiàn)的平均時(shí)間。
與其他呼吸道病毒相似，核酸檢測(cè)冠狀病毒的能力在很大程度上取決于樣品的收集。在鼻咽（NP）拭子沒(méi)有正確插入鼻咽間隙而僅插入鼻孔的情況下，即使患者感染了SARS-CoV-2，也有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此需要提醒醫(yī)護(hù)人員正確采集樣本的重要性，如果未能正確收集樣本，則無(wú)論檢測(cè)水平高低，都無(wú)法成功檢測(cè)到該病毒。對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)的最佳標(biāo)本類型尚未確定，一項(xiàng)未經(jīng)同行評(píng)審的研究表明，與鼻拭子和咽拭子相比，痰液可能是最好的非侵入性標(biāo)本類型，不過(guò)還需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定最佳標(biāo)本類型和最佳采集時(shí)間。
Rhoads：這些用于檢測(cè)SARS-CoV-2的方法都是在近期出現(xiàn)感染后才開發(fā)出來(lái)的，因此迄今為止，對(duì)這些檢測(cè)手段在臨床應(yīng)用中的準(zhǔn)確性幾乎沒(méi)有研究和報(bào)道。值得贊揚(yáng)的是對(duì)病毒基因組進(jìn)行測(cè)序并且迅速向公眾公布的行為，這使得FDA批準(zhǔn)的制造商能夠通過(guò)計(jì)算程序用序列比對(duì)快速判斷出他們已有的呼吸系統(tǒng)病毒檢測(cè)方法不能檢測(cè)出SARS-CoV-2。
Persing：迄今為止，關(guān)于病患臨床表現(xiàn)特征的數(shù)據(jù)很少。沒(méi)有哪種診斷方法是完美的。放射學(xué)所呈現(xiàn)的感染者特征，可能也僅限于感染疾病的晚期患者；而核酸檢測(cè)可能在早期產(chǎn)生假陰性結(jié)果，特別是在使用了錯(cuò)誤的樣本類型時(shí)。在感染人數(shù)較多的地區(qū)，公共衛(wèi)生部門的測(cè)試能力有限，樣品的周轉(zhuǎn)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，因此在各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行分散式測(cè)試的方法可能更合適。
在新冠流行區(qū)域，除臨床診斷和CT結(jié)果外，是否還需要額外的核酸檢測(cè)結(jié)果來(lái)對(duì)SARS-CoV-2感染者進(jìn)行確診？ 我們應(yīng)該如何處理假陰性結(jié)果？
Pan：在中國(guó)某些地區(qū)，感染患者數(shù)量激增，而核酸檢測(cè)的能力跟不上臨床診斷的速度。因此產(chǎn)生了“臨床確診病例”的定義：無(wú)需核酸檢測(cè)，基于臨床評(píng)估和放射學(xué)表現(xiàn)就可以確診，此定義在一線診斷中特別有用，及時(shí)確診可降低患者聚集可能性，縮短住院時(shí)間，并對(duì)疫情進(jìn)行有效地控制管理。對(duì)于那些臨床確診的病例，可以立即實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療和支持性治療，同時(shí)進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。（參見(jiàn)《專家呼吁：避免重復(fù)檢測(cè)新冠病毒，不確診不應(yīng)影響治療 | 117三人行》）
有一點(diǎn)十分重要：必須對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析核酸檢測(cè)結(jié)果分析的相關(guān)培訓(xùn)，因?yàn)楹怂釞z測(cè)盡管敏感性高，但對(duì)于臨床診斷高度疑似感染的患者，核酸檢測(cè)陰性仍不足以排除感染SARS-CoV-2的可能性。樣品采集的時(shí)間、樣品的質(zhì)量（最好是下呼吸道樣品）、測(cè)試方法的性能、質(zhì)量控制和測(cè)試專業(yè)人員培訓(xùn)都會(huì)影響到測(cè)試的準(zhǔn)確性。特別重要的一點(diǎn)是，對(duì)于那些具有典型臨床表現(xiàn)或明顯流行病跡象的患者，即使一次甚至兩次核酸檢測(cè)都呈陰性，也必須進(jìn)行臨床治療和病例管理。在這種情況下，應(yīng)同時(shí)考慮其他測(cè)試方法，包括特異性IgM和IgG檢測(cè)。
Poon：患者最初的臨床表現(xiàn)是非特異性的。尤其是在流感季節(jié)里中，感染新冠與感染流感相似的癥狀給一線醫(yī)療帶來(lái)了很大的困擾。因此，仍建議進(jìn)行病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。對(duì)于高度懷疑的病例，由于我們?nèi)圆淮_定最佳的臨床樣本類型，我們應(yīng)同時(shí)采集多個(gè)樣本。
Charlton and Zelyas：不同地區(qū)的疾病流行性不同，確診的方式也就不同。在病毒流行地區(qū)，如果患者表現(xiàn)出SARS-CoV-2樣癥狀，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果不會(huì)改變患者的治療方案（即陽(yáng)性或陰性結(jié)果不會(huì)影響患者的治療方案），在此情況下也可不需要核酸檢測(cè)。但是在疾病非流行區(qū)域，核酸檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性或陰性會(huì)影響后續(xù)的控制手段（即是否將患者隔離到特定病房）或患者治療方案（即不同的治療方法），因此在這些地區(qū)必須要對(duì)疑似病例進(jìn)行測(cè)試。不同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)可能會(huì)根據(jù)其當(dāng)下的SARS-CoV-2流行水平采取不同的臨床干預(yù)措施。
任何實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)均可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果患者出現(xiàn)SARS-CoV-2樣癥狀且核酸檢測(cè)為陰性，在未發(fā)現(xiàn)其他感染源的情況下，醫(yī)生將根據(jù)其臨床判斷經(jīng)驗(yàn)來(lái)治療患者。根據(jù)WHO的臨時(shí)指南，單個(gè)陰性測(cè)試結(jié)果并不排除SARS-CoV-2感染的可能性。此外，WHO還給出了提示：“強(qiáng)烈建議在嚴(yán)重的流行性疾病中使用下呼吸道樣本進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)” 。但是，重復(fù)檢測(cè)所有樣本會(huì)加重檢測(cè)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，在測(cè)試需求較大的情況下，此建議可能不切實(shí)際。一些地區(qū)要求每位患者發(fā)送兩個(gè)檢測(cè)樣本（鼻咽拭子和喉嚨樣本組合或和下呼吸道樣本組合），以減少出現(xiàn)假陰性的可能性。在安大略省的一例病例是在喉嚨樣本中發(fā)現(xiàn)的，但鼻咽拭子樣本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，而加拿大的其他所有病例都能從鼻咽拭子樣品中檢測(cè)出病毒。
Rhoads：核酸檢測(cè)本應(yīng)該成為SARS-CoV-2例行診斷工作不可或缺的一部分，尤其是在疾病流行地區(qū)。但是，如果該地區(qū)因?yàn)楦腥静±喽鴮?dǎo)致檢測(cè)呈陽(yáng)性的可能性非常高，并且已經(jīng)通過(guò)核酸檢測(cè)確認(rèn)了許多病例，則額外增加核酸檢測(cè)或CT來(lái)再次確證感染的實(shí)用性很小。這個(gè)策略和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）關(guān)于流感檢測(cè)的建議類似。如果未使用核酸檢測(cè)或CT來(lái)確認(rèn)診斷，則應(yīng)采用基于臨床綜合征（體征、癥狀、接觸史）的國(guó)際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷疾病。
應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)提供SARS-CoV-2測(cè)試？進(jìn)行測(cè)試的環(huán)境有何要求？
Pan：病毒學(xué)、流行病學(xué)和臨床需求決定了SARS-CoV-2檢測(cè)的首選流程。在中國(guó)疫情暴發(fā)的第一階段，所有檢測(cè)均由中國(guó)疾控中心和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室完成。隨著時(shí)間推移，出現(xiàn)了持續(xù)的跨區(qū)域傳播，快速診斷和檢測(cè)成為暴發(fā)期間對(duì)疫情進(jìn)行防控的重要組成部分。在中心實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行通量有限的檢測(cè)變得不夠理想，因?yàn)檫\(yùn)輸樣本延長(zhǎng)了周轉(zhuǎn)時(shí)間，并增加了生物安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)。
鑒于病毒在中國(guó)的高流行性，包括CDC實(shí)驗(yàn)室、公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室和獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的所有合格實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)為此次疫情暴發(fā)提供體外診斷服務(wù)。目前，我們所知道的是，檢測(cè)速度加快有助于降低感染人數(shù)。
Charlton and Zelyas：在疫情暴發(fā)的當(dāng)前階段，在北美的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行SARS-CoV-2檢測(cè)很有意義。檢測(cè)僅限于具有前往特定地點(diǎn)暴露史或有特定接觸歷史的個(gè)人，商業(yè)的檢測(cè)才剛剛開始運(yùn)作，并且檢測(cè)的樣本總數(shù)相對(duì)較低，因此非常適合在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。但是，考慮到病毒傳播的速度，以及各國(guó)無(wú)法有效控制病毒傳播，檢測(cè)需求可能會(huì)大大增加。此外，目前由公共衛(wèi)生部門提供的檢測(cè)門檻（即僅對(duì)具有特定癥狀且具有特定旅行/接觸歷史的樣本進(jìn)行檢測(cè)）并不能持久，因?yàn)闈M足此類要求的樣本量會(huì)飛速增長(zhǎng)，我們已經(jīng)看到這種情況在安大略省和不列顛哥倫比亞省中發(fā)生。
如果病毒感染在北美人群中持續(xù)存在，檢測(cè)的方案則需要更改。那時(shí)，可能需要重新評(píng)估資源以對(duì)所有可疑患者進(jìn)行檢測(cè)。目前一些地區(qū)正在研究如何將SARS-CoV-2檢測(cè)納入常規(guī)呼吸道病毒檢測(cè)的工作流程。隨著北美感染此病毒的人數(shù)越來(lái)越多，可能需要將SARS-CoV-2檢測(cè)任務(wù)分發(fā)給急診實(shí)驗(yàn)室以加快檢測(cè)速度。加拿大的一些區(qū)域已經(jīng)開始采用這一方案。
Rhoads：SARS-CoV-2核酸檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室選擇應(yīng)與該病毒的流行程度以及臨床和公共衛(wèi)生需求相一致。如果美國(guó)以后的SARS-CoV-2的流行程度很高并且成為像流感一樣的存在，則應(yīng)該將檢測(cè)任務(wù)分配給當(dāng)前有能力執(zhí)行呼吸道病毒核酸檢測(cè)的所有實(shí)驗(yàn)室。如果美國(guó)的病例蔓延仍局限在大多數(shù)國(guó)外輸入的病例，那么繼續(xù)將檢測(cè)范圍限制在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室是合理的——在這些實(shí)驗(yàn)室中，實(shí)驗(yàn)者可以與公共衛(wèi)生流行病學(xué)家密切合作，以幫助識(shí)別和追蹤病例。如果有效的藥物能成為治療患者的重要措施，那么為了盡快給患者提供最佳治療方案，核酸檢測(cè)的周轉(zhuǎn)時(shí)間就顯得尤為重要，在這種情況下，即使疾病患病率相對(duì)較低，采取更多的分散式實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)也是更加合理的選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員和一線醫(yī)療人員需要采取哪些安全措施？
Babcock：對(duì)SARS-CoV-2或?qū)?lái)自疑似患者的樣品進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，所采取的安全措施與常規(guī)用于檢測(cè)其他呼吸道病毒病原體時(shí)并無(wú)不同。使用標(biāo)準(zhǔn)安全操作指南可以在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)樣品進(jìn)行安全管理。在臨床環(huán)境中，傳播途徑是選擇保護(hù)措施的依據(jù)。與大多數(shù)呼吸道病毒相似，新型的冠狀病毒通過(guò)呼吸道飛沫傳播，當(dāng)感染者咳嗽或打噴嚏時(shí)，將會(huì)釋放飛沫，從而傳染給其他人。CDC建議醫(yī)護(hù)人員佩戴好個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡和呼吸器。
Pan：在SARS暴發(fā)期間有許多醫(yī)護(hù)人員被感染。因此，在此次疫情期間，應(yīng)著重考慮到醫(yī)護(hù)人員也有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)需要考慮的是醫(yī)院可能出現(xiàn)的聚集性感染。一旦出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的感染情況，就應(yīng)該在該醫(yī)院中實(shí)施更加嚴(yán)格的感染控制措施，而這一點(diǎn)需要大量的防護(hù)資源予以支持。到目前為止，SARS-CoV-2的傳播途徑尚未完全闡明，除了飛沫傳播和接觸傳播之外，已經(jīng)證實(shí)，存在通過(guò)氣溶膠和糞便傳播的可能性。根據(jù)現(xiàn)有的這些證據(jù)與和SARS-CoV-2的致病性，需要生物安全3級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離和相關(guān)檢測(cè)，而臨床樣品可以在生物安全2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中由專業(yè)人員在使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE）的情況下處理。一些實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本先進(jìn)行滅活再檢測(cè)，此舉措對(duì)檢測(cè)靈敏度的影響尚不清楚，但不可忽視滅活導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能。
Charlton and Zelyas：在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中，通用的預(yù)防措施（工作服、手套、在生物安全柜內(nèi)操作）足以保護(hù)對(duì)原始樣品進(jìn)行操作的醫(yī)護(hù)人員。如果在生物安全柜之外執(zhí)行有氣霧生成的操作，則應(yīng)使用增強(qiáng)的2級(jí)預(yù)防措施（例如額外佩戴N95口罩）。
至于照顧病人的醫(yī)護(hù)人員，在護(hù)理可疑/確診病例時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持采用預(yù)防措施，包括戴上外科口罩和護(hù)目鏡，防止接觸和飛沫傳染。在此前提下安全地收集鼻咽拭子，此過(guò)程不需要N95呼吸器。但如果執(zhí)行的操作會(huì)產(chǎn)生氣溶膠（氣管插管、抽吸呼吸道），則還應(yīng)采取更周密的預(yù)防措施，包括佩戴N95呼吸器和眼睛防護(hù)裝置。
當(dāng)患者密度很大時(shí)(距離，使用霧化器有可能會(huì)造成感染。在SARS暴發(fā)期間，有很多因素導(dǎo)致患者在醫(yī)院病房中被感染，例如使用氧氣機(jī)、病床之間的距離過(guò)近、洗手臺(tái)公用，以及在病房?jī)?nèi)進(jìn)行了復(fù)蘇救治等。鑒于SARS-CoV-2可能通過(guò)糞口傳播，洗手臺(tái)的合理規(guī)劃和使用對(duì)于防止醫(yī)院內(nèi)傳播具有重要意義。
Rhoads：美國(guó)CDC依據(jù)當(dāng)下對(duì)病毒和疾病的最新了解，持續(xù)更新實(shí)驗(yàn)室的生物安全性要求。目前，常規(guī)的生物安全2級(jí)實(shí)驗(yàn)室操作條件足以處理SARS-CoV-2疑似患者的樣本，但具有潛在傳染性的樣本應(yīng)僅在生物安全柜中進(jìn)行操作。CDC明確建議不要對(duì)可能含有SARS-CoV-2的樣本進(jìn)行病毒培養(yǎng)。
與以往的呼吸道病毒暴發(fā)相比，當(dāng)前的SARS-CoV-2暴發(fā)情況有何不同？
Poon：SARS-CoV-2具有很高的傳染性，R0約為2.5。與SARS和MERS不同，它在疾病早期就可以在人與人之間傳播。此外，出現(xiàn)了無(wú)癥狀的病例，這在SARS的暴發(fā)過(guò)程中是未曾見(jiàn)到的。因此，中斷傳播鏈變得十分困難。最后一點(diǎn)，除了那些感染后康復(fù)的患者，世界上大多數(shù)人對(duì)SARS-CoV-2都沒(méi)有免疫力。
Charlton and Zelyas：目前來(lái)看SARS-CoV-2的傳播方式與MERS（中東呼吸綜合征）的傳播方式截然不同。MERS在人與人之間沒(méi)有持續(xù)傳播，而是經(jīng)由多種人畜共患病源感染人類。這也是MERS感染人數(shù)相對(duì)較少（約2500例）且疫情尚未在全球蔓延的原因之一。MERS的R0通常被認(rèn)為是
與MERS相比，SARS存在人際持續(xù)傳播的現(xiàn)象，并導(dǎo)致了超過(guò)8000人的感染。SARS的R0在2到5之間，并通過(guò)空氣中的飛沫傳播。最常見(jiàn)的傳播途徑是直接接觸粘膜和飛沫傳播。SARS的傳播很少出現(xiàn)在偶然的接觸中，只有處于高暴露環(huán)境下（例如在飛機(jī)上、醫(yī)護(hù)人員操作可能產(chǎn)生氣溶膠的程序等）才有被傳染的可能。這與當(dāng)前暴發(fā)的SARS-CoV-2不同，雖然SARS-CoV-2 的R0值估計(jì)為1.4-3.9，但近距離和短暫接觸者被傳染很普遍。隨著更多信息的收集和揭示，它的R0數(shù)值仍有更改的可能。
Babcock：與人類史上前兩次冠狀病毒暴發(fā)（SARS和MERS）相比，到目前為止，SARS-CoV-2的傳播范圍最廣，感染人數(shù)最多。雖然目前估計(jì)80％的病例為輕度病例，并且病死率估計(jì)為2％左右，但我們?nèi)匀粵](méi)有對(duì)無(wú)癥狀患者或輕癥患者的嚴(yán)重程度做詳細(xì)研究，這類患者并不能被很好的確診，因此，所有感染者的病死率可能要低于預(yù)計(jì)值。
Rhoads：最近出現(xiàn)的呼吸道病毒包括2009 H1N1流感病毒、SARS和MERS。SARS和MERS比SARS-CoV-2更具致命性，但它們暴發(fā)的規(guī)模較小，這是因?yàn)镾ARS和MERS人群傳播能力較弱，更容易控制它們的蔓延。而在這三種病毒中，H1N1與SARS-CoV-2的發(fā)病率和病死率最為相近。盡管當(dāng)前全球范圍內(nèi)有已經(jīng)有很多患者死于SARS-CoV-2感染，但其病死率仍遠(yuǎn)低于SARS（約為15％）和MERS（估計(jì)為 34％）。H1N1和SARS-CoV-2的病死率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS和MERS。
在這次疫情中，公眾的認(rèn)知如何影響SARS-CoV-2的防控工作？
Pan：經(jīng)歷過(guò)SARS，公眾對(duì)傳染病暴發(fā)的認(rèn)知更加深刻，尤其是中國(guó)，在社會(huì)的廣泛接受態(tài)度下，采取了一些嚴(yán)格的防控措施來(lái)控制疫情蔓延，包括限制人員跨地區(qū)流動(dòng)、取消公共聚會(huì)、學(xué)校暫緩開學(xué)、居家隔離等措施?？紤]到SARS-CoV-2可以在癥狀出現(xiàn)前傳播和無(wú)癥狀時(shí)傳播，僅靠這些政策可能不足以在短期內(nèi)控制SARS-CoV-2的暴發(fā)。但這些手段也表現(xiàn)出了積極作用，例如減少了感染人數(shù)，延遲了病毒的傳播。而采取這些措施的長(zhǎng)期有效性和成本仍有待確定。
Charlton and Zelyas：在加拿大（我認(rèn)為在許多其他地區(qū)也是這樣），媒體的報(bào)道引起了人們對(duì)該病毒的極大恐懼，也因此，政府收到了許多針對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)的請(qǐng)求，盡管很多要求被檢測(cè)的人只是因?yàn)榭謶侄墙?jīng)歷了實(shí)際情況下的暴露，這導(dǎo)致一些轄區(qū)加強(qiáng)了對(duì)這些需求進(jìn)行分類和評(píng)估。而在另一些地區(qū)，盡管檢測(cè)部門知道一些測(cè)試請(qǐng)求是不合理的，但由于測(cè)試量太大，無(wú)法逐一審查，只能對(duì)所有收到的樣本進(jìn)行檢測(cè)。
從公共衛(wèi)生學(xué)的角度看，加拿大對(duì)疑似病例的管理方法在很大程度上是合理的。例如，在艾伯塔省，所有可疑病例都通過(guò)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員來(lái)進(jìn)行分類，如果患者病情未嚴(yán)重到需要住院的程度，則建議他們自行隔離，直到排除SARS-CoV-2的感染可能性為止。其他省份也采用了相同的策略，建議采取自行隔離的策略，以減少醫(yī)院病床的負(fù)擔(dān)，并減輕病毒在醫(yī)院內(nèi)傳染給易感人群（住院患者）的可能性。
在極少數(shù)情況下，“新冠病毒起源于中國(guó)”的說(shuō)法導(dǎo)致了種族偏見(jiàn)和恐懼。我們的一些亞洲工作人員因偶發(fā)咳嗽而被其他人擔(dān)心是SARS-CoV-2的感染者，也正因此許多不符合檢測(cè)要求的人都提出了檢測(cè)請(qǐng)求。因此，從公共衛(wèi)生的角度，建議媒體邀請(qǐng)臨床專家前來(lái)普及病毒的起源和傳播途徑，可能有助于大家更清晰理性地認(rèn)知疫情。
Rhoads：公眾對(duì)SARS-CoV-2的持續(xù)關(guān)注增加了大家向急診部門求助的病例數(shù)量，他們擔(dān)心自己已經(jīng)暴露于病毒甚至已經(jīng)感染疾病。但需要提醒民眾注意的是，此季節(jié)仍存在一些常見(jiàn)疾病，比如說(shuō)出現(xiàn)流感樣癥狀的患者可能患上了流感而不是感染了新冠病毒。本季度在美國(guó)每15個(gè)人中就有1人感染流感，而相比之下，目前SARS-CoV-2的發(fā)病率要低得多。
我們可以從當(dāng)前的疫情防控中學(xué)到哪些策略來(lái)應(yīng)對(duì)今后可能出現(xiàn)的類似情況？專業(yè)協(xié)會(huì)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以采取哪些方式來(lái)更好地應(yīng)對(duì)類似于SARS-CoV-2的疫情？
Pan：與過(guò)去的呼吸道病原體相比，SARS-CoV-2具有一些顯著的特征。與SARS-CoV和MERS-CoV相比，它具有低病死率和高傳染性。與其他人類冠狀病毒或季節(jié)性流感相比，SARS-CoV-2在老年患者和基礎(chǔ)疾病患者中引起了較高的發(fā)病率和病死率。
從此次疫情中我們可以學(xué)到那些教訓(xùn)呢？首先，病原體是在持續(xù)進(jìn)化的，因此應(yīng)及時(shí)修改基于先前認(rèn)知的初步評(píng)估和預(yù)測(cè)。第二，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和公共衛(wèi)生專家來(lái)說(shuō)，需要加強(qiáng)對(duì)早期病情的診斷，病例管理與針對(duì)醫(yī)療人員的保護(hù)措施也亟待實(shí)施。第三，對(duì)于新發(fā)或再發(fā)傳染病，我們需要始終保持開發(fā)快速診斷檢測(cè)的能力，在這次SARS-CoV-2暴發(fā)后，在很短的時(shí)間內(nèi)，科學(xué)家開發(fā)了許多分子檢測(cè)方法和血清學(xué)檢測(cè)方法。同時(shí)，SARS-CoV-2的全基因組測(cè)序極大地促進(jìn)了疫情控制。我們也期待著未來(lái)可能出現(xiàn)的針對(duì)新興病原體更靈敏更準(zhǔn)確的檢測(cè)技術(shù)。
Persing：也許我們需要重新考慮的并不是“僅對(duì)某種疾病做出反應(yīng)”的應(yīng)對(duì)策略。我們需要做的是創(chuàng)建一個(gè)更加主動(dòng)高效的應(yīng)對(duì)機(jī)制，來(lái)更好地進(jìn)行診斷和治療，從而為下一次病毒暴發(fā)做好準(zhǔn)備。
Charlton and Zelyas：公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室面臨的主要挑戰(zhàn)之一是檢測(cè)用品的短缺。全球各國(guó)都面臨著試劑、標(biāo)本采集套件和N95呼吸器短缺的問(wèn)題。即使是常規(guī)呼吸道測(cè)試用品的供給也面臨著挑戰(zhàn)，我們需要與多個(gè)不同的供應(yīng)商合作以維持正常的檢測(cè)能力。例如，H1N1大流行的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)室開始儲(chǔ)備應(yīng)急檢測(cè)用品，但這些儲(chǔ)備策略也存在問(wèn)題，比如說(shuō)儲(chǔ)備了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的外科口罩而N95呼吸器仍然不足。應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院管理者與他們的微生物臨床實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行溝通，以調(diào)整應(yīng)急庫(kù)存，確保下次不再出現(xiàn)類似的問(wèn)題。
Babcock：公共衛(wèi)生部門的響應(yīng)既要迅速也要具有前瞻性。適用于出現(xiàn)少數(shù)病例時(shí)的指南并不適用于出現(xiàn)大流行的情況。盡早獲得可靠的檢測(cè)手段是制訂應(yīng)對(duì)措施的關(guān)鍵，這可以更好地評(píng)估實(shí)際病例數(shù)、地理和社區(qū)分布，并采用適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>
Rhoads：信息的快速共享對(duì)公共衛(wèi)生、臨床團(tuán)隊(duì)和公眾都是有益的。這也有利于更好地組織和整理這些信息，并為將來(lái)可能的暴發(fā)提供參考。例如，在我們的醫(yī)院系統(tǒng)中，我們有針對(duì)不同群體的防護(hù)指南，包括護(hù)理人員、急診醫(yī)生、住院醫(yī)生、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)室人員和環(huán)境服務(wù)人員等。在臨床和公共衛(wèi)生防護(hù)的過(guò)程中，每個(gè)成員都扮演著必不可少的角色，他們?cè)谖磥?lái)的疫情暴發(fā)中也將發(fā)揮重要作用。因此，如果有機(jī)會(huì)的話，我們可以共同創(chuàng)建在線分享平臺(tái)，以共享這些為不同工作人員量身定制的指導(dǎo)文件和清單。
如何讓以上這些分工不同的群體相互配合也存在著挑戰(zhàn)。例如，CDC更偏向使用鼻咽拭子/口咽拭子樣品進(jìn)行檢測(cè)，但在臨床護(hù)理中，收集這類樣本并不是常規(guī)操作的一部分，我們的機(jī)構(gòu)必須要了解并妥善處理這種差異。同樣，一些一線醫(yī)護(hù)人員也沒(méi)有負(fù)壓室的操作環(huán)境，因此，當(dāng)出現(xiàn)疑似感染的患者時(shí)，由于設(shè)備的限制，他們沒(méi)有條件按照防控建議進(jìn)行操作。這些問(wèn)題并不是某一個(gè)機(jī)構(gòu)所獨(dú)有的，我們需要一個(gè)平臺(tái)，更快地提供和傳播更加確切的信息。
Poon：從SARS和MERS事件中，我們已經(jīng)學(xué)到了很多東西。世衛(wèi)組織于2015年制定了研發(fā)藍(lán)圖，冠狀病毒一直被列為重點(diǎn)關(guān)注疾病之一。這些措施表明我們已經(jīng)學(xué)會(huì)從歷史事件中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以應(yīng)對(duì)下一次疫情的暴發(fā)。SARS-CoV-2的出現(xiàn)時(shí)間還并不長(zhǎng)，許多工作已經(jīng)在過(guò)去幾周完成了，其中一些成果非常值得贊揚(yáng)。每一天我們對(duì)病毒的認(rèn)知都會(huì)更加深刻，相信經(jīng)歷過(guò)此次疫情之后，面對(duì)未知的下一次病毒暴發(fā)，我們將掌握更多主動(dòng)權(quán)。
參與采訪的專家：
1. Yang Pan (潘陽(yáng))
北京市疾病預(yù)防控制中心傳染病與地方病控制研究所副研究員。
2. Leo Poon (潘烈文)
香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授兼系主任，工作主要集中在流感病毒和冠狀病毒的研究上，他是首批解碼SARS病毒序列的人之一，同時(shí)也是國(guó)際冠狀病毒研究組的委員會(huì)成員（自2006年起）。
3. Carmen Charlton
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院診斷與應(yīng)用微生物學(xué)系，助理教授，主要研究方向?yàn)榕R床微生物學(xué)。
4. Nathan Zelyas
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 埃德蒙頓分校醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)系醫(yī)師，項(xiàng)目主任。
5. David Persing
美國(guó)賽沛（Cepheid）分子診斷公司執(zhí)行副總裁兼首席醫(yī)療技術(shù)官，指導(dǎo)全球研發(fā)活動(dòng)，確定和創(chuàng)建新的研發(fā)計(jì)劃和戰(zhàn)略規(guī)劃。
6. Daniel Rhoads
美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭大學(xué)（University Hospitals Cleveland Medical Center, US）微生物學(xué)主任，國(guó)家病毒疾病病理監(jiān)測(cè)中心臨床實(shí)驗(yàn)室主任。
7. Hilary Babcock
BJC預(yù)防感染和流行病學(xué)部門的醫(yī)學(xué)總監(jiān)，Barnes-Jewish和St. Louis兒童醫(yī)院的職業(yè)健康（傳染病）醫(yī)學(xué)總監(jiān)。為BJC醫(yī)院制定的政策和程序提供醫(yī)療指導(dǎo)，為患者及醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)防感染的專業(yè)建議。
3月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒進(jìn)入全球大流行，疫情蔓延開來(lái)，世界各國(guó)紛紛加入這場(chǎng)與病毒的戰(zhàn)爭(zhēng)中，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。日前，全球多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)病毒試劑盒短缺、病毒檢測(cè)跟不上需求的狀況，應(yīng)該如何解決？今天的文章經(jīng)授權(quán)譯自前幾天發(fā)表在Clinical Chemistry的稿件，來(lái)自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測(cè)診斷等多個(gè)領(lǐng)域的各國(guó)專家分享了他們對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)等相關(guān)問(wèn)題的看法。
2019與2020年交際之時(shí)，中國(guó)武漢市暴發(fā)了病因不明的肺炎。后來(lái)的研究表明，這次疫情暴發(fā)是由新型冠狀病毒感染引起的，這一病毒后來(lái)由世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為SARS-CoV-2，并蔓延至中國(guó)各地以及世界各國(guó)。截止到2020年3月1日，全球感染新冠病毒的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)88000多例，近3000人因此死亡，并有超過(guò)5000萬(wàn)人仍處于隔離中。全球的科學(xué)家和臨床工作者反應(yīng)迅速，在第一時(shí)間開展相關(guān)工作，以抗擊這一病毒引發(fā)的呼吸道疾?。篊OVID-19。
在此過(guò)程中，病毒的早期檢測(cè)和診斷方法在預(yù)防感染中發(fā)揮了重要的作用，引起了各國(guó)的重視并獲得迅速發(fā)展。從2020年2月29日開始，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)美國(guó)可以進(jìn)行高復(fù)雜臨床檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室（CLIA laboratory）在緊急使用授權(quán)之前可以對(duì)SARS-CoV-2進(jìn)行檢測(cè)。疫情仍在蔓延，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也還有很多問(wèn)題仍待解答。在這篇文章中，我們邀請(qǐng)了來(lái)自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測(cè)診斷等多個(gè)領(lǐng)域的專家，分享他們對(duì)SARS-CoV-2相關(guān)問(wèn)題的看法。
關(guān)于檢測(cè)SARS-CoV-2的手段，有哪些方面是醫(yī)療人員應(yīng)該了解的？這些檢測(cè)手段的性能如何？能否在疾病的潛伏期或恢復(fù)期檢測(cè)到病毒？
Pan：兩種用于病原體檢測(cè)的傳統(tǒng)方法是核酸檢測(cè)（NAT，nucleic acid testing）和血清學(xué)檢測(cè)（serological testing）。對(duì)SARS-CoV-2的檢測(cè)也不例外，在所有可用的方法中，核酸檢測(cè)的靈敏性最強(qiáng)，并具有高特異性和高效率，因此核酸檢測(cè)在對(duì)SARS-CoV-2的公共衛(wèi)生響應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。核酸檢測(cè)的檢測(cè)限為102拷貝/ ml（譯者注：檢測(cè)限即靈敏度，1ml體液里如果病毒數(shù)量少于100個(gè)就測(cè)不到了），由低特異性引起的非特異擴(kuò)增在現(xiàn)行的實(shí)驗(yàn)方法中較為罕見(jiàn)。在對(duì)SARS-CoV-2的實(shí)際檢測(cè)中，仍需要對(duì)核酸檢測(cè)進(jìn)行嚴(yán)格的性能評(píng)估，并且其性能確認(rèn)也取決于能否找到合適的、包含不同病毒載量的臨床測(cè)試樣本。
除核酸檢測(cè)外，傳統(tǒng)的針對(duì)特定IgM（免疫球蛋白M）、IgG（免疫球蛋白G）或病毒抗原的血清學(xué)檢測(cè)也不容忽略，包括ELISA、CLIA、快速血清學(xué)檢測(cè)等。在一些情況下，當(dāng)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，這些檢測(cè)方法可以在臨床上幫助區(qū)分是否感染。但是，敏感性和特異性很高的血清學(xué)檢測(cè)方法相較于核酸檢測(cè)更難創(chuàng)建，應(yīng)該花更多的精力改進(jìn)血清學(xué)檢測(cè)方法的性能。
Poon：我所擔(dān)心的是檢測(cè)手段的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)出現(xiàn)了一些由于檢測(cè)手段的缺陷而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，所以我推薦按照世界衛(wèi)生組織的建議，參考已在疫情早期廣泛使用的多種檢測(cè)方法。同時(shí)，在病毒動(dòng)力學(xué)方面，有越來(lái)越多的研究表明，病毒載量的峰值出現(xiàn)在發(fā)病第一周。在疾病發(fā)作第二周的患者體內(nèi)可以檢測(cè)到病毒RNA，但病毒載量較低。在無(wú)癥狀的情況下以及在已康復(fù)的患者中也有核酸檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性的情況。
Charlton and Zelyas: 目前，加拿大和國(guó)際上許多實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)方法都是針對(duì)兩個(gè)不同擴(kuò)增區(qū)域E（包膜蛋白）和RdRp（RNA依賴性RNA聚合酶）基因的RT-PCR檢測(cè)方法（譯注：一種常用的核酸檢測(cè)方法）。在疫情暴發(fā)初期，加拿大政府采取的策略是將所有省份提供的陽(yáng)性樣本和陰性樣本都寄送到國(guó)家微生物實(shí)驗(yàn)室（NML）進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)?？紤]到后期測(cè)試樣本量的增加以及所有平行檢測(cè)的結(jié)果都與NML的檢測(cè)結(jié)果一致，那些測(cè)試樣本數(shù)量足夠大的省份就不用再發(fā)送陰性樣本給NML。歐盟采取的策略與此類似，在歐盟，可以將陽(yáng)性標(biāo)本發(fā)送給任何歐洲專家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。
美國(guó)疾病控制中心（CDC）設(shè)計(jì)了另一種測(cè)定法，它也是實(shí)時(shí)PCR測(cè)定法，但使用了三個(gè)不同的擴(kuò)增區(qū)域：NS3專為檢測(cè)SARS樣冠狀病毒而設(shè)計(jì)，N1和N2區(qū)是SARS-CoV-2特有的。此方法已針對(duì)所有性能特征（包括靈敏性和特異性）進(jìn)行了驗(yàn)證，但是用的很多驗(yàn)證樣本是摻入合成序列的呼吸道樣品——在可用于測(cè)試的陽(yáng)性參照材料很少的時(shí)候，通?？梢圆捎眠@種驗(yàn)證方式。該檢測(cè)方法的分析靈敏度和特異性在驗(yàn)證過(guò)程中通過(guò)計(jì)算得出，但是由于在北美已檢測(cè)到的陽(yáng)性人類病例相對(duì)較少，因此基于實(shí)際診斷的數(shù)據(jù)還很少。
通常，呼吸道病毒載量在癥狀發(fā)作后兩天達(dá)到峰值，因此建議盡可能在患者接近癥狀發(fā)作時(shí)采集樣本。例如，對(duì)于人類間質(zhì)肺病毒（human metapneumovirus），在患者癥狀發(fā)作后的四天內(nèi)，將近60％的病例可以通過(guò)核酸檢測(cè)被檢測(cè)到，而在癥狀發(fā)作四天后，只有19％的病例能被檢測(cè)到。延遲采集樣本可能導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而呼吸道病毒的平均峰值隨病毒種類、病癥的嚴(yán)重程度和個(gè)體的免疫狀態(tài)而異。這也表明仍需更多的工作來(lái)確定SARS-CoV-2確切病毒載量峰值出現(xiàn)的平均時(shí)間。
與其他呼吸道病毒相似，核酸檢測(cè)冠狀病毒的能力在很大程度上取決于樣品的收集。在鼻咽（NP）拭子沒(méi)有正確插入鼻咽間隙而僅插入鼻孔的情況下，即使患者感染了SARS-CoV-2，也有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此需要提醒醫(yī)護(hù)人員正確采集樣本的重要性，如果未能正確收集樣本，則無(wú)論檢測(cè)水平高低，都無(wú)法成功檢測(cè)到該病毒。對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)的最佳標(biāo)本類型尚未確定，一項(xiàng)未經(jīng)同行評(píng)審的研究表明，與鼻拭子和咽拭子相比，痰液可能是最好的非侵入性標(biāo)本類型，不過(guò)還需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定最佳標(biāo)本類型和最佳采集時(shí)間。
Rhoads：這些用于檢測(cè)SARS-CoV-2的方法都是在近期出現(xiàn)感染后才開發(fā)出來(lái)的，因此迄今為止，對(duì)這些檢測(cè)手段在臨床應(yīng)用中的準(zhǔn)確性幾乎沒(méi)有研究和報(bào)道。值得贊揚(yáng)的是對(duì)病毒基因組進(jìn)行測(cè)序并且迅速向公眾公布的行為，這使得FDA批準(zhǔn)的制造商能夠通過(guò)計(jì)算程序用序列比對(duì)快速判斷出他們已有的呼吸系統(tǒng)病毒檢測(cè)方法不能檢測(cè)出SARS-CoV-2。
Persing：迄今為止，關(guān)于病患臨床表現(xiàn)特征的數(shù)據(jù)很少。沒(méi)有哪種診斷方法是完美的。放射學(xué)所呈現(xiàn)的感染者特征，可能也僅限于感染疾病的晚期患者；而核酸檢測(cè)可能在早期產(chǎn)生假陰性結(jié)果，特別是在使用了錯(cuò)誤的樣本類型時(shí)。在感染人數(shù)較多的地區(qū)，公共衛(wèi)生部門的測(cè)試能力有限，樣品的周轉(zhuǎn)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，因此在各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行分散式測(cè)試的方法可能更合適。
在新冠流行區(qū)域，除臨床診斷和CT結(jié)果外，是否還需要額外的核酸檢測(cè)結(jié)果來(lái)對(duì)SARS-CoV-2感染者進(jìn)行確診？ 我們應(yīng)該如何處理假陰性結(jié)果？
Pan：在中國(guó)某些地區(qū)，感染患者數(shù)量激增，而核酸檢測(cè)的能力跟不上臨床診斷的速度。因此產(chǎn)生了“臨床確診病例”的定義：無(wú)需核酸檢測(cè)，基于臨床評(píng)估和放射學(xué)表現(xiàn)就可以確診，此定義在一線診斷中特別有用，及時(shí)確診可降低患者聚集可能性，縮短住院時(shí)間，并對(duì)疫情進(jìn)行有效地控制管理。對(duì)于那些臨床確診的病例，可以立即實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療和支持性治療，同時(shí)進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。（參見(jiàn)《專家呼吁：避免重復(fù)檢測(cè)新冠病毒，不確診不應(yīng)影響治療 | 117三人行》）
有一點(diǎn)十分重要：必須對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析核酸檢測(cè)結(jié)果分析的相關(guān)培訓(xùn)，因?yàn)楹怂釞z測(cè)盡管敏感性高，但對(duì)于臨床診斷高度疑似感染的患者，核酸檢測(cè)陰性仍不足以排除感染SARS-CoV-2的可能性。樣品采集的時(shí)間、樣品的質(zhì)量（最好是下呼吸道樣品）、測(cè)試方法的性能、質(zhì)量控制和測(cè)試專業(yè)人員培訓(xùn)都會(huì)影響到測(cè)試的準(zhǔn)確性。特別重要的一點(diǎn)是，對(duì)于那些具有典型臨床表現(xiàn)或明顯流行病跡象的患者，即使一次甚至兩次核酸檢測(cè)都呈陰性，也必須進(jìn)行臨床治療和病例管理。在這種情況下，應(yīng)同時(shí)考慮其他測(cè)試方法，包括特異性IgM和IgG檢測(cè)。
Poon：患者最初的臨床表現(xiàn)是非特異性的。尤其是在流感季節(jié)里中，感染新冠與感染流感相似的癥狀給一線醫(yī)療帶來(lái)了很大的困擾。因此，仍建議進(jìn)行病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。對(duì)于高度懷疑的病例，由于我們?nèi)圆淮_定最佳的臨床樣本類型，我們應(yīng)同時(shí)采集多個(gè)樣本。
Charlton and Zelyas：不同地區(qū)的疾病流行性不同，確診的方式也就不同。在病毒流行地區(qū)，如果患者表現(xiàn)出SARS-CoV-2樣癥狀，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果不會(huì)改變患者的治療方案（即陽(yáng)性或陰性結(jié)果不會(huì)影響患者的治療方案），在此情況下也可不需要核酸檢測(cè)。但是在疾病非流行區(qū)域，核酸檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性或陰性會(huì)影響后續(xù)的控制手段（即是否將患者隔離到特定病房）或患者治療方案（即不同的治療方法），因此在這些地區(qū)必須要對(duì)疑似病例進(jìn)行測(cè)試。不同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)可能會(huì)根據(jù)其當(dāng)下的SARS-CoV-2流行水平采取不同的臨床干預(yù)措施。
任何實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)均可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果患者出現(xiàn)SARS-CoV-2樣癥狀且核酸檢測(cè)為陰性，在未發(fā)現(xiàn)其他感染源的情況下，醫(yī)生將根據(jù)其臨床判斷經(jīng)驗(yàn)來(lái)治療患者。根據(jù)WHO的臨時(shí)指南，單個(gè)陰性測(cè)試結(jié)果并不排除SARS-CoV-2感染的可能性。此外，WHO還給出了提示：“強(qiáng)烈建議在嚴(yán)重的流行性疾病中使用下呼吸道樣本進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)” 。但是，重復(fù)檢測(cè)所有樣本會(huì)加重檢測(cè)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，在測(cè)試需求較大的情況下，此建議可能不切實(shí)際。一些地區(qū)要求每位患者發(fā)送兩個(gè)檢測(cè)樣本（鼻咽拭子和喉嚨樣本組合或和下呼吸道樣本組合），以減少出現(xiàn)假陰性的可能性。在安大略省的一例病例是在喉嚨樣本中發(fā)現(xiàn)的，但鼻咽拭子樣本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，而加拿大的其他所有病例都能從鼻咽拭子樣品中檢測(cè)出病毒。
Rhoads：核酸檢測(cè)本應(yīng)該成為SARS-CoV-2例行診斷工作不可或缺的一部分，尤其是在疾病流行地區(qū)。但是，如果該地區(qū)因?yàn)楦腥静±喽鴮?dǎo)致檢測(cè)呈陽(yáng)性的可能性非常高，并且已經(jīng)通過(guò)核酸檢測(cè)確認(rèn)了許多病例，則額外增加核酸檢測(cè)或CT來(lái)再次確證感染的實(shí)用性很小。這個(gè)策略和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）關(guān)于流感檢測(cè)的建議類似。如果未使用核酸檢測(cè)或CT來(lái)確認(rèn)診斷，則應(yīng)采用基于臨床綜合征（體征、癥狀、接觸史）的國(guó)際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷疾病。
應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)提供SARS-CoV-2測(cè)試？進(jìn)行測(cè)試的環(huán)境有何要求？
Pan：病毒學(xué)、流行病學(xué)和臨床需求決定了SARS-CoV-2檢測(cè)的首選流程。在中國(guó)疫情暴發(fā)的第一階段，所有檢測(cè)均由中國(guó)疾控中心和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室完成。隨著時(shí)間推移，出現(xiàn)了持續(xù)的跨區(qū)域傳播，快速診斷和檢測(cè)成為暴發(fā)期間對(duì)疫情進(jìn)行防控的重要組成部分。在中心實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行通量有限的檢測(cè)變得不夠理想，因?yàn)檫\(yùn)輸樣本延長(zhǎng)了周轉(zhuǎn)時(shí)間，并增加了生物安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)。
鑒于病毒在中國(guó)的高流行性，包括CDC實(shí)驗(yàn)室、公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室和獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的所有合格實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)為此次疫情暴發(fā)提供體外診斷服務(wù)。目前，我們所知道的是，檢測(cè)速度加快有助于降低感染人數(shù)。
Charlton and Zelyas：在疫情暴發(fā)的當(dāng)前階段，在北美的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行SARS-CoV-2檢測(cè)很有意義。檢測(cè)僅限于具有前往特定地點(diǎn)暴露史或有特定接觸歷史的個(gè)人，商業(yè)的檢測(cè)才剛剛開始運(yùn)作，并且檢測(cè)的樣本總數(shù)相對(duì)較低，因此非常適合在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。但是，考慮到病毒傳播的速度，以及各國(guó)無(wú)法有效控制病毒傳播，檢測(cè)需求可能會(huì)大大增加。此外，目前由公共衛(wèi)生部門提供的檢測(cè)門檻（即僅對(duì)具有特定癥狀且具有特定旅行/接觸歷史的樣本進(jìn)行檢測(cè)）并不能持久，因?yàn)闈M足此類要求的樣本量會(huì)飛速增長(zhǎng)，我們已經(jīng)看到這種情況在安大略省和不列顛哥倫比亞省中發(fā)生。
如果病毒感染在北美人群中持續(xù)存在，檢測(cè)的方案則需要更改。那時(shí)，可能需要重新評(píng)估資源以對(duì)所有可疑患者進(jìn)行檢測(cè)。目前一些地區(qū)正在研究如何將SARS-CoV-2檢測(cè)納入常規(guī)呼吸道病毒檢測(cè)的工作流程。隨著北美感染此病毒的人數(shù)越來(lái)越多，可能需要將SARS-CoV-2檢測(cè)任務(wù)分發(fā)給急診實(shí)驗(yàn)室以加快檢測(cè)速度。加拿大的一些區(qū)域已經(jīng)開始采用這一方案。
Rhoads：SARS-CoV-2核酸檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室選擇應(yīng)與該病毒的流行程度以及臨床和公共衛(wèi)生需求相一致。如果美國(guó)以后的SARS-CoV-2的流行程度很高并且成為像流感一樣的存在，則應(yīng)該將檢測(cè)任務(wù)分配給當(dāng)前有能力執(zhí)行呼吸道病毒核酸檢測(cè)的所有實(shí)驗(yàn)室。如果美國(guó)的病例蔓延仍局限在大多數(shù)國(guó)外輸入的病例，那么繼續(xù)將檢測(cè)范圍限制在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室是合理的——在這些實(shí)驗(yàn)室中，實(shí)驗(yàn)者可以與公共衛(wèi)生流行病學(xué)家密切合作，以幫助識(shí)別和追蹤病例。如果有效的藥物能成為治療患者的重要措施，那么為了盡快給患者提供最佳治療方案，核酸檢測(cè)的周轉(zhuǎn)時(shí)間就顯得尤為重要，在這種情況下，即使疾病患病率相對(duì)較低，采取更多的分散式實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)也是更加合理的選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員和一線醫(yī)療人員需要采取哪些安全措施？
Babcock：對(duì)SARS-CoV-2或?qū)?lái)自疑似患者的樣品進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，所采取的安全措施與常規(guī)用于檢測(cè)其他呼吸道病毒病原體時(shí)并無(wú)不同。使用標(biāo)準(zhǔn)安全操作指南可以在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)樣品進(jìn)行安全管理。在臨床環(huán)境中，傳播途徑是選擇保護(hù)措施的依據(jù)。與大多數(shù)呼吸道病毒相似，新型的冠狀病毒通過(guò)呼吸道飛沫傳播，當(dāng)感染者咳嗽或打噴嚏時(shí)，將會(huì)釋放飛沫，從而傳染給其他人。CDC建議醫(yī)護(hù)人員佩戴好個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡和呼吸器。
Pan：在SARS暴發(fā)期間有許多醫(yī)護(hù)人員被感染。因此，在此次疫情期間，應(yīng)著重考慮到醫(yī)護(hù)人員也有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)需要考慮的是醫(yī)院可能出現(xiàn)的聚集性感染。一旦出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的感染情況，就應(yīng)該在該醫(yī)院中實(shí)施更加嚴(yán)格的感染控制措施，而這一點(diǎn)需要大量的防護(hù)資源予以支持。到目前為止，SARS-CoV-2的傳播途徑尚未完全闡明，除了飛沫傳播和接觸傳播之外，已經(jīng)證實(shí)，存在通過(guò)氣溶膠和糞便傳播的可能性。根據(jù)現(xiàn)有的這些證據(jù)與和SARS-CoV-2的致病性，需要生物安全3級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離和相關(guān)檢測(cè)，而臨床樣品可以在生物安全2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中由專業(yè)人員在使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE）的情況下處理。一些實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本先進(jìn)行滅活再檢測(cè)，此舉措對(duì)檢測(cè)靈敏度的影響尚不清楚，但不可忽視滅活導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能。
Charlton and Zelyas：在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中，通用的預(yù)防措施（工作服、手套、在生物安全柜內(nèi)操作）足以保護(hù)對(duì)原始樣品進(jìn)行操作的醫(yī)護(hù)人員。如果在生物安全柜之外執(zhí)行有氣霧生成的操作，則應(yīng)使用增強(qiáng)的2級(jí)預(yù)防措施（例如額外佩戴N95口罩）。
至于照顧病人的醫(yī)護(hù)人員，在護(hù)理可疑/確診病例時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持采用預(yù)防措施，包括戴上外科口罩和護(hù)目鏡，防止接觸和飛沫傳染。在此前提下安全地收集鼻咽拭子，此過(guò)程不需要N95呼吸器。但如果執(zhí)行的操作會(huì)產(chǎn)生氣溶膠（氣管插管、抽吸呼吸道），則還應(yīng)采取更周密的預(yù)防措施，包括佩戴N95呼吸器和眼睛防護(hù)裝置。
當(dāng)患者密度很大時(shí)(距離，使用霧化器有可能會(huì)造成感染。在SARS暴發(fā)期間，有很多因素導(dǎo)致患者在醫(yī)院病房中被感染，例如使用氧氣機(jī)、病床之間的距離過(guò)近、洗手臺(tái)公用，以及在病房?jī)?nèi)進(jìn)行了復(fù)蘇救治等。鑒于SARS-CoV-2可能通過(guò)糞口傳播，洗手臺(tái)的合理規(guī)劃和使用對(duì)于防止醫(yī)院內(nèi)傳播具有重要意義。
Rhoads：美國(guó)CDC依據(jù)當(dāng)下對(duì)病毒和疾病的最新了解，持續(xù)更新實(shí)驗(yàn)室的生物安全性要求。目前，常規(guī)的生物安全2級(jí)實(shí)驗(yàn)室操作條件足以處理SARS-CoV-2疑似患者的樣本，但具有潛在傳染性的樣本應(yīng)僅在生物安全柜中進(jìn)行操作。CDC明確建議不要對(duì)可能含有SARS-CoV-2的樣本進(jìn)行病毒培養(yǎng)。
與以往的呼吸道病毒暴發(fā)相比，當(dāng)前的SARS-CoV-2暴發(fā)情況有何不同？
Poon：SARS-CoV-2具有很高的傳染性，R0約為2.5。與SARS和MERS不同，它在疾病早期就可以在人與人之間傳播。此外，出現(xiàn)了無(wú)癥狀的病例，這在SARS的暴發(fā)過(guò)程中是未曾見(jiàn)到的。因此，中斷傳播鏈變得十分困難。最后一點(diǎn)，除了那些感染后康復(fù)的患者，世界上大多數(shù)人對(duì)SARS-CoV-2都沒(méi)有免疫力。
Charlton and Zelyas：目前來(lái)看SARS-CoV-2的傳播方式與MERS（中東呼吸綜合征）的傳播方式截然不同。MERS在人與人之間沒(méi)有持續(xù)傳播，而是經(jīng)由多種人畜共患病源感染人類。這也是MERS感染人數(shù)相對(duì)較少（約2500例）且疫情尚未在全球蔓延的原因之一。MERS的R0通常被認(rèn)為是
與MERS相比，SARS存在人際持續(xù)傳播的現(xiàn)象，并導(dǎo)致了超過(guò)8000人的感染。SARS的R0在2到5之間，并通過(guò)空氣中的飛沫傳播。最常見(jiàn)的傳播途徑是直接接觸粘膜和飛沫傳播。SARS的傳播很少出現(xiàn)在偶然的接觸中，只有處于高暴露環(huán)境下（例如在飛機(jī)上、醫(yī)護(hù)人員操作可能產(chǎn)生氣溶膠的程序等）才有被傳染的可能。這與當(dāng)前暴發(fā)的SARS-CoV-2不同，雖然SARS-CoV-2 的R0值估計(jì)為1.4-3.9，但近距離和短暫接觸者被傳染很普遍。隨著更多信息的收集和揭示，它的R0數(shù)值仍有更改的可能。
Babcock：與人類史上前兩次冠狀病毒暴發(fā)（SARS和MERS）相比，到目前為止，SARS-CoV-2的傳播范圍最廣，感染人數(shù)最多。雖然目前估計(jì)80％的病例為輕度病例，并且病死率估計(jì)為2％左右，但我們?nèi)匀粵](méi)有對(duì)無(wú)癥狀患者或輕癥患者的嚴(yán)重程度做詳細(xì)研究，這類患者并不能被很好的確診，因此，所有感染者的病死率可能要低于預(yù)計(jì)值。
Rhoads：最近出現(xiàn)的呼吸道病毒包括2009 H1N1流感病毒、SARS和MERS。SARS和MERS比SARS-CoV-2更具致命性，但它們暴發(fā)的規(guī)模較小，這是因?yàn)镾ARS和MERS人群傳播能力較弱，更容易控制它們的蔓延。而在這三種病毒中，H1N1與SARS-CoV-2的發(fā)病率和病死率最為相近。盡管當(dāng)前全球范圍內(nèi)有已經(jīng)有很多患者死于SARS-CoV-2感染，但其病死率仍遠(yuǎn)低于SARS（約為15％）和MERS（估計(jì)為 34％）。H1N1和SARS-CoV-2的病死率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS和MERS。
在這次疫情中，公眾的認(rèn)知如何影響SARS-CoV-2的防控工作？
Pan：經(jīng)歷過(guò)SARS，公眾對(duì)傳染病暴發(fā)的認(rèn)知更加深刻，尤其是中國(guó)，在社會(huì)的廣泛接受態(tài)度下，采取了一些嚴(yán)格的防控措施來(lái)控制疫情蔓延，包括限制人員跨地區(qū)流動(dòng)、取消公共聚會(huì)、學(xué)校暫緩開學(xué)、居家隔離等措施。考慮到SARS-CoV-2可以在癥狀出現(xiàn)前傳播和無(wú)癥狀時(shí)傳播，僅靠這些政策可能不足以在短期內(nèi)控制SARS-CoV-2的暴發(fā)。但這些手段也表現(xiàn)出了積極作用，例如減少了感染人數(shù)，延遲了病毒的傳播。而采取這些措施的長(zhǎng)期有效性和成本仍有待確定。
Charlton and Zelyas：在加拿大（我認(rèn)為在許多其他地區(qū)也是這樣），媒體的報(bào)道引起了人們對(duì)該病毒的極大恐懼，也因此，政府收到了許多針對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)的請(qǐng)求，盡管很多要求被檢測(cè)的人只是因?yàn)榭謶侄墙?jīng)歷了實(shí)際情況下的暴露，這導(dǎo)致一些轄區(qū)加強(qiáng)了對(duì)這些需求進(jìn)行分類和評(píng)估。而在另一些地區(qū)，盡管檢測(cè)部門知道一些測(cè)試請(qǐng)求是不合理的，但由于測(cè)試量太大，無(wú)法逐一審查，只能對(duì)所有收到的樣本進(jìn)行檢測(cè)。
從公共衛(wèi)生學(xué)的角度看，加拿大對(duì)疑似病例的管理方法在很大程度上是合理的。例如，在艾伯塔省，所有可疑病例都通過(guò)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員來(lái)進(jìn)行分類，如果患者病情未嚴(yán)重到需要住院的程度，則建議他們自行隔離，直到排除SARS-CoV-2的感染可能性為止。其他省份也采用了相同的策略，建議采取自行隔離的策略，以減少醫(yī)院病床的負(fù)擔(dān)，并減輕病毒在醫(yī)院內(nèi)傳染給易感人群（住院患者）的可能性。
在極少數(shù)情況下，“新冠病毒起源于中國(guó)”的說(shuō)法導(dǎo)致了種族偏見(jiàn)和恐懼。我們的一些亞洲工作人員因偶發(fā)咳嗽而被其他人擔(dān)心是SARS-CoV-2的感染者，也正因此許多不符合檢測(cè)要求的人都提出了檢測(cè)請(qǐng)求。因此，從公共衛(wèi)生的角度，建議媒體邀請(qǐng)臨床專家前來(lái)普及病毒的起源和傳播途徑，可能有助于大家更清晰理性地認(rèn)知疫情。
Rhoads：公眾對(duì)SARS-CoV-2的持續(xù)關(guān)注增加了大家向急診部門求助的病例數(shù)量，他們擔(dān)心自己已經(jīng)暴露于病毒甚至已經(jīng)感染疾病。但需要提醒民眾注意的是，此季節(jié)仍存在一些常見(jiàn)疾病，比如說(shuō)出現(xiàn)流感樣癥狀的患者可能患上了流感而不是感染了新冠病毒。本季度在美國(guó)每15個(gè)人中就有1人感染流感，而相比之下，目前SARS-CoV-2的發(fā)病率要低得多。
我們可以從當(dāng)前的疫情防控中學(xué)到哪些策略來(lái)應(yīng)對(duì)今后可能出現(xiàn)的類似情況？專業(yè)協(xié)會(huì)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以采取哪些方式來(lái)更好地應(yīng)對(duì)類似于SARS-CoV-2的疫情？
Pan：與過(guò)去的呼吸道病原體相比，SARS-CoV-2具有一些顯著的特征。與SARS-CoV和MERS-CoV相比，它具有低病死率和高傳染性。與其他人類冠狀病毒或季節(jié)性流感相比，SARS-CoV-2在老年患者和基礎(chǔ)疾病患者中引起了較高的發(fā)病率和病死率。
從此次疫情中我們可以學(xué)到那些教訓(xùn)呢？首先，病原體是在持續(xù)進(jìn)化的，因此應(yīng)及時(shí)修改基于先前認(rèn)知的初步評(píng)估和預(yù)測(cè)。第二，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和公共衛(wèi)生專家來(lái)說(shuō)，需要加強(qiáng)對(duì)早期病情的診斷，病例管理與針對(duì)醫(yī)療人員的保護(hù)措施也亟待實(shí)施。第三，對(duì)于新發(fā)或再發(fā)傳染病，我們需要始終保持開發(fā)快速診斷檢測(cè)的能力，在這次SARS-CoV-2暴發(fā)后，在很短的時(shí)間內(nèi)，科學(xué)家開發(fā)了許多分子檢測(cè)方法和血清學(xué)檢測(cè)方法。同時(shí)，SARS-CoV-2的全基因組測(cè)序極大地促進(jìn)了疫情控制。我們也期待著未來(lái)可能出現(xiàn)的針對(duì)新興病原體更靈敏更準(zhǔn)確的檢測(cè)技術(shù)。
Persing：也許我們需要重新考慮的并不是“僅對(duì)某種疾病做出反應(yīng)”的應(yīng)對(duì)策略。我們需要做的是創(chuàng)建一個(gè)更加主動(dòng)高效的應(yīng)對(duì)機(jī)制，來(lái)更好地進(jìn)行診斷和治療，從而為下一次病毒暴發(fā)做好準(zhǔn)備。
Charlton and Zelyas：公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室面臨的主要挑戰(zhàn)之一是檢測(cè)用品的短缺。全球各國(guó)都面臨著試劑、標(biāo)本采集套件和N95呼吸器短缺的問(wèn)題。即使是常規(guī)呼吸道測(cè)試用品的供給也面臨著挑戰(zhàn)，我們需要與多個(gè)不同的供應(yīng)商合作以維持正常的檢測(cè)能力。例如，H1N1大流行的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)室開始儲(chǔ)備應(yīng)急檢測(cè)用品，但這些儲(chǔ)備策略也存在問(wèn)題，比如說(shuō)儲(chǔ)備了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的外科口罩而N95呼吸器仍然不足。應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院管理者與他們的微生物臨床實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行溝通，以調(diào)整應(yīng)急庫(kù)存，確保下次不再出現(xiàn)類似的問(wèn)題。
Babcock：公共衛(wèi)生部門的響應(yīng)既要迅速也要具有前瞻性。適用于出現(xiàn)少數(shù)病例時(shí)的指南并不適用于出現(xiàn)大流行的情況。盡早獲得可靠的檢測(cè)手段是制訂應(yīng)對(duì)措施的關(guān)鍵，這可以更好地評(píng)估實(shí)際病例數(shù)、地理和社區(qū)分布，并采用適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>
Rhoads：信息的快速共享對(duì)公共衛(wèi)生、臨床團(tuán)隊(duì)和公眾都是有益的。這也有利于更好地組織和整理這些信息，并為將來(lái)可能的暴發(fā)提供參考。例如，在我們的醫(yī)院系統(tǒng)中，我們有針對(duì)不同群體的防護(hù)指南，包括護(hù)理人員、急診醫(yī)生、住院醫(yī)生、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)室人員和環(huán)境服務(wù)人員等。在臨床和公共衛(wèi)生防護(hù)的過(guò)程中，每個(gè)成員都扮演著必不可少的角色，他們?cè)谖磥?lái)的疫情暴發(fā)中也將發(fā)揮重要作用。因此，如果有機(jī)會(huì)的話，我們可以共同創(chuàng)建在線分享平臺(tái)，以共享這些為不同工作人員量身定制的指導(dǎo)文件和清單。
如何讓以上這些分工不同的群體相互配合也存在著挑戰(zhàn)。例如，CDC更偏向使用鼻咽拭子/口咽拭子樣品進(jìn)行檢測(cè)，但在臨床護(hù)理中，收集這類樣本并不是常規(guī)操作的一部分，我們的機(jī)構(gòu)必須要了解并妥善處理這種差異。同樣，一些一線醫(yī)護(hù)人員也沒(méi)有負(fù)壓室的操作環(huán)境，因此，當(dāng)出現(xiàn)疑似感染的患者時(shí)，由于設(shè)備的限制，他們沒(méi)有條件按照防控建議進(jìn)行操作。這些問(wèn)題并不是某一個(gè)機(jī)構(gòu)所獨(dú)有的，我們需要一個(gè)平臺(tái)，更快地提供和傳播更加確切的信息。
Poon：從SARS和MERS事件中，我們已經(jīng)學(xué)到了很多東西。世衛(wèi)組織于2015年制定了研發(fā)藍(lán)圖，冠狀病毒一直被列為重點(diǎn)關(guān)注疾病之一。這些措施表明我們已經(jīng)學(xué)會(huì)從歷史事件中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以應(yīng)對(duì)下一次疫情的暴發(fā)。SARS-CoV-2的出現(xiàn)時(shí)間還并不長(zhǎng)，許多工作已經(jīng)在過(guò)去幾周完成了，其中一些成果非常值得贊揚(yáng)。每一天我們對(duì)病毒的認(rèn)知都會(huì)更加深刻，相信經(jīng)歷過(guò)此次疫情之后，面對(duì)未知的下一次病毒暴發(fā)，我們將掌握更多主動(dòng)權(quán)。
參與采訪的專家：
1. Yang Pan (潘陽(yáng))
北京市疾病預(yù)防控制中心傳染病與地方病控制研究所副研究員。
2. Leo Poon (潘烈文)
香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授兼系主任，工作主要集中在流感病毒和冠狀病毒的研究上，他是首批解碼SARS病毒序列的人之一，同時(shí)也是國(guó)際冠狀病毒研究組的委員會(huì)成員（自2006年起）。
3. Carmen Charlton
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院診斷與應(yīng)用微生物學(xué)系，助理教授，主要研究方向?yàn)榕R床微生物學(xué)。
4. Nathan Zelyas
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 埃德蒙頓分校醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)系醫(yī)師，項(xiàng)目主任。
5. David Persing
美國(guó)賽沛（Cepheid）分子診斷公司執(zhí)行副總裁兼首席醫(yī)療技術(shù)官，指導(dǎo)全球研發(fā)活動(dòng)，確定和創(chuàng)建新的研發(fā)計(jì)劃和戰(zhàn)略規(guī)劃。
6. Daniel Rhoads
美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭大學(xué)（University Hospitals Cleveland Medical Center, US）微生物學(xué)主任，國(guó)家病毒疾病病理監(jiān)測(cè)中心臨床實(shí)驗(yàn)室主任。
7. Hilary Babcock
BJC預(yù)防感染和流行病學(xué)部門的醫(yī)學(xué)總監(jiān)，Barnes-Jewish和St. Louis兒童醫(yī)院的職業(yè)健康（傳染?。┽t(yī)學(xué)總監(jiān)。為BJC醫(yī)院制定的政策和程序提供醫(yī)療指導(dǎo)，為患者及醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)防感染的專業(yè)建議。
